V doporučených postupech pro neodkladnou resuscitaci (NR) z roku 2005 je v rámci komplexu postupů uvedeno i léčebné použití mírné hypotermie v časné poresuscitační fázi s dosažením cílové teploty 32 – 34 st.C a udržováním po dobu 12 – 24 hodin. Co nejrychlejší navození mírné hypotermie (MH) po úspěšné neodkladné resuscitaci (NR) pro srdeční zástavu příznivě ovlivňuje prognózu nemocných. Klíčové je zahájit ochlazování co nejdříve po návratu spontánní cirkulace (ROSC). Proto se jako logické a optimální jeví (zejména u nemocných s předpokladem dlouhého transportu, například k přímé perkutánní koronární intervenci) zahájit MH již v přednemocniční péči, ihned po ROSC.

V podmínkách ÚSZS SK zahajujeme jednoduchý pilotní klinický projekt, testující proveditelnost zahájení terapie MH u nemocných po srdeční zástavě v přednemocniční péči v České republice. Primární cíle této studie jsou procedurální parametry: rychlost ochlazování ve °C/hod, reakce hemodynamických parametrů a výskyt komplikací během přednemocničního ošetření. Sekundární cíle jsou hospitalizační mortalita, šestiměsíční mortalita, příznivý neurologický výsledek kdykoliv během hospitalizace, při dimisi a šest měsíců od srdeční zástavy.

Klinické studie se nyní účastní 13 výjezdových stanovišť Záchranné služby Středočeského kraje a 18 cílových pracovišť schopných rutinně pokračovat v poresuscitační péči včetně mírné hypotermie. Každé výjezdové stanoviště bude mít možnost uložit pacienta jak na anesteziologicko-resuscitační oddělení k běžné poresuscitační péči tak na jednotku intenzivní péče do kardiocentra s možností přímé perkutánní koronární intervence. Jediný požadavek na cílové pracoviště je schopnost kdykoliv přijmout nemocného se zahájeným ochlazováním a pokračovat v mírné hypotermii.

K zahájení mírné hypotermie jsou indikováni pacienti po srdeční zástavě s jakýmkoliv iniciálním rytmem, u kterých bylo dosaženo ROSC, jsou v komatu, uměle ventilováni, doba od ROSC je <6 hodin a předpokládaná doba transportu je >10 minut. Absolutní kontraindikací použití této metody je pacient při vědomí po krátké resuscitaci, status neresuscitovat a/nebo status neintubovat u nemocných, kteří nejsou zaintubováni v rámci resuscitačních pokusů, jiná jednoznačná příčina bezvědomí než srdeční zástava (intoxikace apod.), traumatická srdeční zástava, akutní srdeční selhání Killip III nebo IV, bradykardie vyžadující transkutánní kardiostimulaci a spontánní hypotermie pod 30 °C. Mezi relativní kontraindikace patří těžká oběhová nestabilita po neodkladné resuscitaci včetně nekontrolovatelných arytmií, velké krvácení (gastrointestinální, intrakraniální) nebo podezření na něj, těžká sepse/septický šok, známá gravidita, všeobecný názor na nevhodnost indukce MH pro velké riziko komplikací či závažné přidružené onemocnění (myopatie, koagulopatie). Podání kombinované antiagregační a antikogulační léčby při léčbě primární příčiny není kontraindikací.

K úspěšnému ochlazování je nezbytná hluboká analgosedace a myorelaxace. Brání dyskomfortu pacienta, chladové reakci a snižuje spotřebu O2. Doporučená medikace a dávkování je iniciálně bolus midazolamu 0,1 mg/kg, fentanylu 1 μg/kg nebo sufentanylu 0,25-0,5 μg/kg a podání myorelaxancia. Z myorelaxancií je nejvhodnější pancuronium (iniciální bolus 0,1 mg/kg) pro dlouhý efekt s mírným vagolytickým účinkem, akceptovatelné jsou vecuronium (iniciální bolus 0,1 mg/kg) a cistracurium (iniciální bolus 0,15 mg/kg). Nejméně vhodné je pipecuronium pro muskarinový bradykardizující účinek (iniciální bolus 0,05 mg/kg), ale lze ho použít (a event. antagonizovat atropinem). Dále je vhodné pokračovat kontinuální infuzí anebo dalším bolusovým podáváním podle potřeby. Hemodynamickou nestabilitu korigujeme pomocí běžné adrenergní podpory. V rámci prevence arytmií je vhodné paušálně podat MgSO4 10% 1 amp, pokud nebyl podán během NR. Protisrážlivou léčbu (heparin, kyselina acetylosalicylová, clopidogrel) podáváme podle obvyklých indikací a v obvyklých dávkách bez ohledu na MH. Antibiotiková profylaxe se neliší od běžné praxe po NR, v případě podezření na aspiraci lze podat jednorázovou dávku širokospektrého antibiotika. Prevence stresového vředu po NR blokátory kyseliny je indikovaná, ale není nutné ji zahájit v rámci PNP. Před zahájením MH změříme tepovou frekvenci (TF), saturaci O2, krevní tlak (TK), TT, natočíme 12-ti svodový EKG záznam a monitorujeme EKG. Během aplikace MH a převozu kontinuálně monitorujeme TF, saturaci O2 a EKG, semikontinuálně (cca á 5 min či podle možností) TK. Při předání pacienta opět změříme TF, TK, TT, saturaci O2 a vytiskneme EKG strip. Během převozu a ochlazování měříme diurézu. Alternativně monitorujeme i EtCO2. Tabulka 1 ukazuje optimální hemodynamické cíle, které se snažíme během převozu dosáhnout.

Hemodynamické cíle během léčby MH po srdeční zástavě

Tepová frekvence (tepů/min) > 60
Krevní tlak (mm Hg)
systolický > 100, optimálně ~ 140
střední 80 – 100
Saturace O2 (%) 99 – 100
Diuréza (ml/kg/h) > 1

Ochlazovací metodou je rychlé bolusové nitrožilní podání chladného krystaloidu (fyziologického roztoku nebo Ringerova roztoku) o teplotě 4-5°C v dávce 5–30 ml/kg do periferní žíly. Všechna sledovaná data budou získávána během výjezdu a retrospektivně doplněna ze standardní dokumentace záchranné služby a cílového pracoviště. Kromě sledovaných parametrů budeme zaznamenávat všechny údaje podle Utsteinského protokolu a základní klinická data informující o poresuscitačním průběhu v nemocnici.

Více informací naleznete na stránkách http://www.pre-cool.cz